Son muchos los aspectos del interfaz entre sanidad pública y privada. Ya hace tiempo publiqué un libro sobre el tema en Editorial Masson y un amplio informe para la Fundación Catalunya Oberta. En este texto ofrezco una reflexión estructurada desde la teoría. El objetivo es que el lector que quiera entrar a opinar sobre política sanitaria no pierda de vista las cosas que puede creer o pensar desde prejuicios respecto de las que se pueden considerar ancladas en bases teóricas y, así, más robustas a aspectos empíricos o ideológicos.
Guillem López i Casasnovas. Catedrático de Economía y director del Centro de Investigación en Economía y Salud CRES/UPF.
La interacción entre sanidad pública y privada va, a modo de ejemplos, desde un Barna Clínic criticado por la Agrupación de Establecimientos Sanitarios Privados por competencia desleal; las dos puertas de entrada de pacientes de la Fundación Puigvert según pago; la extensa compatibilidad de prácticas públicas y privadas de muchos profesionales de incentivos discutibles; la subsidiación del aseguramiento privado vía impuesto de sociedades y no del IRPF, bajo el argumento de que descomprime el sector público (con efectos territoriales por tipo de empresas y categorías laborales); la persistencia del mutualismo público (MUFACE y otros) de controvertida constitucionalidad; o la configuración de entidades básicas asociativas a la atención primaria bajo formas societarias mercantiles.
Y no digamos ya si hacemos extensivo el tema a las mal nombradas privatizaciones sanitarias referidas a conciertos y concesiones hospitalarias; la pretensión estatalizadora de algunos en la dispensación de medicamentos o para la expropiación de patentes farmacéuticas; o cuando introducimos cuestiones de equidad de acceso (desde los dentistas de la alcadesa Colau al copago por servicios sanitarios públicos); o las restricciones de catálogo de prestaciones públicas (exclusiones que no dejan de implicar copagos del 100%!).
UN POCO DE TEORÍA
Probablemente, el tema del aseguramiento sanitario privado es uno de los peor analizados desde la teoría de la economía de la salud hacia la práctica de la política sanitaria en nuestro país. Se ignora, a menudo, que la resolución de eficiencia social en cobertura sanitaria (y, en este sentido, un resultado estructural, normativo, sin necesidad de argumentos ideológicos coyunturales, etc.) es a favor del aseguramiento coactivo, de una prima única comunitaria, desde un pool básico de contingencias obligatoriamente protegido. Y se fundamenta, precisamente, en la necesidad, y no ausencia, de un seguro complementario privado o de gestión, si se quiere, sustitutiva del aseguramiento público coactivo. El alcance del componente obligatorio viene a depender del peso de la población de riesgos altos respecto de la población total, lo que suele determinar una cobertura pública mínima básica y nunca un alcance completo y universal de la cobertura que expulse del mercado del aseguramiento voluntario. Con la prima única resultante, está claro que los buenos riesgos subvencionan los malos, dado que pagan más de lo que les correspondería por un precio actuarialmente justo y específico para ellos. Pero este es un subsidio que se desea pagar para conseguir, privadamente, a partir de este nivel básico, el aseguramiento al que, de otro modo, no se podría acceder (ya que los riesgos malos depredarían la oferta, haciéndola inviable a precio razonable).
Más allá de la teoría, los desarrollos argumentales sobre aseguramiento sanitario aparecen, a menudo desde los ámbitos de la política sanitaria, teñidos de prejuicios políticos en cuestiones tales como qué prestaciones deben garantizarse públicamente
ARGUMENTOS POLITIZADOS
Más allá de la teoría, los desarrollos argumentales sobre aseguramiento sanitario aparecen, a menudo desde los ámbitos de la política sanitaria, teñidos de prejuicios políticos en cuestiones tales como qué prestaciones deben garantizarse públicamente, con qué criterios de inclusión/exclusión, qué conviene dejar a la responsabilidad privada, o qué nivel de regulación y qué nivel de compatibilidad profesional hay que exigir a la práctica en el sector público y en el privado. Suele preocupar, también, la equidad del que se adquiera privadamente, ya sea de prestaciones complementarias que el sector público no ofrece, servicios acaso duplicados con diferentes componentes asistenciales. Temas todos ellos relevantes en el campo de la política sanitaria y que se traducen en las valoraciones que podamos hacer, después, sobre la equidad de acceso y consumo de los servicios sanitarios: a) ¿por qué ciudadanos con problemas de salud similares difieren en la utilización de los servicios médicos?; b) ¿qué costes o barreras de acceso interfieren y cómo incide esto en el funcionamiento de los sistemas públicos y en el control del gasto?; c) ¿debe subvencionarse la compra de seguro sanitario privado bajo el supuesto de que descongestiona el sistema público?; d) ¿el mayor porcentaje de visitas observado se debe a que estos suscriptores de doble cobertura están más enfermos o simplemente por el hecho de estar ‘más asegurados’ sobreconsumen en exceso?
LOS ABORDAJES ASISTENCIALES I LA EQUIDAD
Las respuestas públicas de cara a la organización del dispositivo sanitario para el abordaje de los problemas de salud han sido, por un lado, la creación de un servicio/nacional/de salud: ‘servicio’, como si de un servicio administrativo más se tratara; ‘nacional’, como aspiración uniformadora frente a la diversidad; y ‘de salud’, con pretensión de intersectorialidad no siempre ratificada por la realidad de las políticas. A ello ha contrapuesto, en otros países, la consolidación de un sistema/de aseguramiento/social: entendiendo ‘sistema’, como engranaje ante la diversidad de proveedores y heterogeneidad de individuos; ‘de aseguramiento’, ante la obviedad de prestaciones sanitarias limitadas que se regirán con criterios de cobertura y selección de proveedores; y ‘social’, por la exigencia de primas comunitarias (no individuales, no actuariales, no ajustadas al riesgo) en fundarse en criterios de solidaridad (el no usuario en favor del paciente).
En los sistemas nacionales de salud, la consideración de los intereses y aspiraciones de la demanda en el diseño de las respuestas institucionales por el lado de la oferta no siempre parecen tenerse en cuenta
En los sistemas nacionales de salud, la consideración de los intereses y aspiraciones de la demanda en el diseño de las respuestas institucionales por el lado de la oferta no siempre parecen tenerse en cuenta. Así, la preocupación por introducir nuevos márgenes de elección en sistemas sanitarios se inserta en las coordenadas siguientes: en el ámbito del aseguramiento, entre asegurarse o no (con diferente grado de obligatoriedad, como veíamos, por colectivos-tipo); con participación o no de aseguradoras privadas en la oferta pública, a elección bajo idéntica financiación; según sea el alcance de los beneficios cubiertos (entre el mínimo obligatorio y el componente complementario); y en vista de la correspondencia que pudiera existir entre prima y grado de cobertura (más alta por libre elección fuera del listado de proveedores).
Son, también, referentes de elección para el usuario la decisión sobre el primer contacto ejercido con el proveedor, centro asistencial, especialista en el centro, o médico de cabecera responsable para un conjunto amplio de contingencias. Y por lo que atañe a los aspectos relativos al tratamiento, esto incluiría la posibilidad misma de rechazar o no un tratamiento, elección entre modalidades de un mismo tratamiento, en la forma concreta de asistencia, en las facilidades hoteleras asociadas y/o en el tiempo de espera. La anterior perspectiva ayuda a definir un papel potencial del sector privado en un sistema sanitario público en los ejes siguientes: (i) en base a la oferta de lo que el sector público no suministra o lo hace en calidad inferior a la aceptable para determinados grupos de población; o (ii) actuando por cuenta del sector público (franquicias privadas de prestaciones públicamente financiadas), complementando, en su caso, lo que se sitúe fuera de catálogo público.
SISTEMAS COMPLEMENTARIOS O SUSTITUTIVOS
En lo que atañe a aquellos aspectos que el sector público no suministra o suministra en calidad inferior, se podrían considerar puntos fuertes del posicionamiento privado: la mayor especificidad empresarial que permite, y que resulta menor la complejidad clínica en la que se basa su provisión; la posibilidad que ofrece de organizar una producción más acotada, con prestación de servicios frente a la alternativa del aseguramiento y gestión de riesgos y siniestralidad (que requiere intermediación y, así, mayores costos de transacción); y, finalmente, para el marketing, que permite focalizar en cuestiones de ‘calidad’ percibida y de tendencia en general a organizar su suministro como actividad complementaria a coste marginal.
En cuanto a los puntos débiles de esta alternativa, cabría destacar la mayor dependencia de la oferta pública (y la previsibilidad de su evolución) y de las condiciones de trabajo de sus profesionales (dado el grado de compatibilidad entre los sectores sanitarios público y privado); la previsible elasticidad precio más elevada y elasticidad renta alta de su consumo (y, así, la mayor sensibilidad a las coyunturas económicas); y la necesidad de instrumentar incentivos mayormente explícitos (monetarios), contando menos los implícitos (asociados a lo que se conoce en la literatura como ‘job enrichment’ y ‘job enlargement’, es decir, el acceso a mejores contenidos en el desempeño laboral de la actividad realizada y de sentirse parte de un conjunto más amplio en el que se inscribe la aportación laboral de cada uno).
Alternativamente, si nos referimos a la consideración de la actuación del sector privado por cuenta del sector público (franquicias privadas de prestaciones públicamente financiadas), complementando, en su caso, lo que se sitúe fuera de catálogo de prestaciones, son puntos fuertes en este posicionamiento: un coste de elección inicial neutral para el usuario (no siendo penalizado el acceso a la oferta privada como pago adicional) para hacer efectiva esta opción, y consecuentemente, siendo más fácilmente articulable una prestación complementaria. Entre los puntos débiles, habría que destacar la dependencia de esta opción de la comprensión o mayor o menor alcance de la definición del catálogo público, generando, en su caso, una mayor dificultad organizativa (al requerir el aseguramiento la construcción de una red completa de proveedores) y de gestión (aseguramiento con financiación a prima comunitaria de difícil ajuste si no se acompañara de regulación con un pool mínimo de riesgos, reaseguro y/o sistema de igualación de primas).
Son factores comunes, generadores de incertidumbre en ambos casos, la evolución que puedan seguir las organizaciones públicas ofreciendo desde sus mismas instalaciones prestaciones privadas, destacando, aquí, el debate de supuestos en los que se incurre en competencia desleal, ya sea por un menor coste marginal público respecto del coste medio privado en la decisión de contratar externamente o producir directamente los servicios (en un horizonte temporal determinado), ya sea por la menor exigencia de exclusividad en el trabajo de los profesionales en el sistema público respecto al privado (que afecta a la cuantía de la ‘retribución marginal’ privada ‘frente al’ salario medio ‘público).
La argumentación básica subyacente en el estudio de los efectos de las diferentes alternativas organizativas, de estructura y financiación de los sistemas de salud sería la relativa a si son compatibles las pretensiones de lo que se decide políticamente, en principio en el interés colectivo, con la lógica empresarial de la persecución del excedente económico, dado un mayor peso del sector privado.
La argumentación básica subyacente en el estudio de los efectos de las diferentes alternativas organizativas, de estructura y financiación de los sistemas de salud sería la relativa a si son compatibles las pretensiones de lo que se decide políticamente, en principio en el interés colectivo, con la lógica empresarial de la persecución del excedente económico, dado un mayor peso del sector privado
En el marco de los vectores del ‘privado en el público’ y del ‘público en el privado’ son posibles, como mínimo, las siguientes aproximaciones: (i) los acuerdos para financiar nueva inversión en el sector vía colaboraciones público-privadas (public-private partnerships o la inicialmente denominada public finance iniciative); (Ii) la prestación de servicios en régimen de propiedad diferenciado (vía, por ejemplo, entidades de profesionales o nuevas formas consorciadas de proveedores sobre base territorial), (iii) la propia empresarialización de la gestión de las instituciones (bajo formas jurídicas del tipo consorcios, fundaciones, sociedades limitadas), (iv) la contratación del suministro de servicios (concertación externa, contratos de gestión delegada, fórmulas de leasing, etc.), (v) el régimen de incompatibilidades aceptado de los profesionales, en práctica privada y pública (lo que resulta indisociable del análisis del sistema retributivo público), y (vi) la utilización del dispositivo público con fines mercantiles privados.
En este sentido, es hora de reconocer algunas falacias en las que estamos instalados –fuera del discurso político en favor del realismo y la redirección de foco de atención del análisis–, teniendo en cuenta que: 1) la pretendida igualdad de acceso a la asistencia sanitaria no es factible; hay factores insuperables (diferencias en cultura sanitaria, educación, renta, trabajo…). Y 2) para este propósito, es mejor identificarlos y ‘comportarlos’ que no luchar desde dentro del sistema sanitario, cuando está claro que dependen de factores ajenos. Más aún, tal vez incluso el logro de este objetivo no sea ni siquiera deseable (acceso igual a todo, independientemente del esfuerzo, sin contraer deberes ni responsabilidades), y, en todo caso, posiblemente nunca será alcanzable (privilegios de acceso, conexiones…).
En favor del realismo del análisis, convendría aceptar que el hecho de que un sistema sea público no hace desaparecer el excedente: si no es ‘for profit’, será para algo otro (‘for something else’). Excedentes hay siempre en toda actividad: serán más o menos transparentes –y, así, fiscalizables en democracia (dinero –más– o beneficios en especie –menos–) y sus beneficiarios más o menos identificados (accionistas, médicos empresarios, profesionales burócratas). De modo que, el hecho de que no se identifiquen intereses crematísticos en la prestación no hace que sean los intereses de los enfermos quienes terminen siendo preservados.
Anotemos, por último, que existe desacuerdo entre los analistas en dos temas importantes: 1) entre los economistas que, antes de hablar de gasto, identifican las pérdidas de bienestar de levantar impuestos (el exceso de gravamen vinculado a una imposición distorsionadora de la eficiencia económica), y 2) entre los que presumen que toda financiación con impuestos (sin precisar fuentes de renta ni niveles de cumplimiento fiscal) es siempre más equitativa que una disminución de gasto, dejar fuera prestaciones o introducir copagos, y los que piensan lo contrario.
