Són molts els apectes de l’interfaç entre sanitat pública i privada. Ja fa temps vaig publicar un llibre sobre el tema a Editorial Masson i un ampli informe per a la Fundació Catalunya Oberta. En aquest text n’ofereixo una reflexió estructurada des de la teoría. L’objectiu és que el lector que vulgui entrar a opinar sobre política sanitària no perdi de vista les coses que pot creure o pensar des de prejudicis respecte de les que es poden considerar ancorades en bases teòriques i, així, més robustes a aspectes empírics o ideològics.
Guillem López i Casasnovas. Catedràtic d’Economia i director del Centre de Recerca en Economia i Salut CRES/UPF.
La interacció entre sanitat pública i privada va, a modus d’exemples, des d’un Barna Clínic criticat per l’Agrupació d’Establiments Sanitaris Privats per competència deslleial; les dues portes d’entrada de pacients de la Fundació Puigvert segons pagament; l’extensa compatibilitat de pràctiques públiques i privades de molts professionals d’incentius discutibles; la subsidiació de l’assegurament privat via impost de societats i no de l’IRPF, sota l’argument que descomprimeix el sector públic (amb efectes territorials per tipus d’empreses i categories laborals); la persistència del mutualisme públic (MUFACE i altres) de controvertida constitucionalitat; o la configuració d’entitats bàsiques associatives a l’atenció primària sota formes societàries mercantils.
I no diguem ja si fem extensiu el tema a les mal nomenades privatitzacions sanitàries referides a concerts i concessions hospitalàries; la pretensió estatalitzadora d’alguns en la dispensació de medicaments o per a l’expropiació de patents farmacèutiques; o quan introduïm questions d’equitat d’accés (des dels dentistes de l’alcadessa Colau al copagament per serveis sanitaris públics); o les restriccions de catàleg de prestacions públiques (exclusions que no deixen de implicar copagaments del 100%!).
UN POC DE TEORIA
Probablement, el tema de l’assegurament sanitari privat és un dels pitjor analitzats des de la teoria de l’economia de la salut envers la pràctica de la política sanitària al nostre país. S’ignora, sovint, que la resolució d’eficiència social en cobertura sanitària (i, en aquest sentit, un resultat estructural, normatiu, sense necessitat d’arguments ideològics conjunturals, etc.) és a favor de l’assegurament coactiu, d’una prima única comunitària, des d’un pool bàsic de contingències obligatòriament protegit. I es fonamenta, precisament, en la necessitat, i no absència, d’un assegurament complementari privat o de gestió, si es vol, substitutiva de l’assegurament públic coactiu. L’abast del component obligatori ve a dependre del pes de la població de riscos alts respecte de la població total, la qual cosa sol determinar una cobertura pública mínima bàsica i mai un abast complet i universal de la cobertura que expulsi del mercat l’assegurament voluntari.
Amb la prima única resultant, està clar que els bons riscos subvencionen els dolents, atès que paguen més del que els correspondria per un preu actuarialment just i específic per a ells. Però aquest és un subsidi que hom desitja pagar per a aconseguir, privadament, a partir d’aquest nivell bàsic, l’assegurament al qual, d’una altra manera, no es podria accedir (ja que els riscos dolents en depredarien l’oferta, fent-la inviable a preu raonable).
Més enllà de la teoria, els desenvolupaments argumentals sobre assegurament sanitari apareixen, sovint des dels àmbits de la política sanitària, tenyits de prejudicis polítics en questions tals com quines prestacions han de garantir-se públicament
ARGUMENTS POLITITZATS
Més enllà de la teoria, els desenvolupaments argumentals sobre assegurament sanitari apareixen, sovint des dels àmbits de la política sanitària, tenyits de prejudicis polítics en questions tals com quines prestacions han de garantir-se públicament, amb quins criteris d’inclusió/exclusió, què convé deixar a la responsabilitat privada, o quin nivell de regulació i quin nivell de compatibilitat professional cal exigir a la pràctica en el sector públic i en el privat. Sol preocupar, també, l’equitat del que s’adquireixi privadament, ja sigui de prestacions complementàries que el sector públic no ofereix, serveis per ventura duplicats amb diferents components assistencials. Temes tots ells rellevants en el camp de la política sanitària i que es tradueixen en les valoracions que puguem fer, després, sobre l’equitat d’accés i consum dels serveis sanitaris: a) per quina raó ciutadans amb problemes de salut similars difereixen en la utilització dels serveis mèdics?; b) quins costos o barreres d’accés interfereixen i com incideix això en el funcionament dels sistemes públics i en el control de la despesa?; c) cal subvencionar la compra d’assegurança sanitària privada sota el supòsit que descongestiona el sistema públic?; d) el major percentatge de visites observat es deu al fet que aquests subscriptors de doble cobertura estan més malalts o simplement pel fet d’estar ‘més assegurats’ sobreconsumeixen en excés?
ELS ABORDATGES ASSISTENCIALS I L’EQUITAT
Les respostes públiques amb vista a l’organització del dispositiu sanitari per a l’abordatge dels problemes de salut han estat, d’una banda, la creació d’un servei/nacional/de salut: ‘servei’, com si d’un servei administratiu més es tractés; ’nacional’, com a aspiració uniformadora enfront de la diversitat; i ‘de salut’, amb pretensió d’intersectorialitat no sempre ratificada per la realitat de les polítiques. A això s’ha contraposat, en altres països, la consolidació d’un sistema/d’assegurament/social: entenent ‘sistema’, com engranatge davant la diversitat de proveïdors i heterogeneïtat d’individus; ‘d’assegurament’, davant l’obvietat de prestacions sanitàries limitades que s’han de regir amb criteris de cobertura i selecció de proveïdors; i ‘social’, per l’exigència de primes comunitàries (no individuals, no actuarials, no ajustades al risc) en fundar-se en criteris de solidaritat (el no usuari en favor del pacient).
En els sistemes nacionals de salut, la consideració dels interessos i aspiracions de la demanda en el disseny de les respostes institucionals pel costat de l’oferta no sempre semblen tenir-se en compte
En els sistemes nacionals de salut, la consideració dels interessos i aspiracions de la demanda en el disseny de les respostes institucionals pel costat de l’oferta no sempre semblen tenir-se en compte. Així, la preocupació per introduir nous marges d’elecció en sistemes sanitaris s’insereix en les coordenades següents: en l’àmbit de l’assegurament, entre assegurar-se o no (amb diferent grau d’obligatorietat, com vèiem, per col·lectius-tipus); amb participació o no d’asseguradores privades en l’oferta pública, a elecció sota idèntic finançament; segons com sigui l’abast dels beneficis coberts (entre el mínim obligatori i el component complementari); i en vista de la correspondència que pogués existir entre prima i grau de cobertura (més alta per lliure elecció fora del llistat de proveïdors).
Són, també, referents d’elecció per a l’usuari la decisió sobre el primer contacte exercit amb el proveïdor, centre assistencial, especialista en el centre, o metge de capçalera responsable per a un conjunt ampli de contingències. I pel que pertoca als aspectes relatius al tractament, això inclouria la possibilitat mateixa de rebutjar o no un tractament, elecció entre modalitats d’un mateix tractament, en la forma concreta d’assistència, en les facilitats hoteleres associades i/o en el temps d’espera.
L’anterior perspectiva ajuda a definir un paper potencial del sector privat en un sistema sanitari públic en els eixos següents: (i) sobre la base de l’oferta del que el sector públic no subministra o ho fa en qualitat inferior a l’acceptable per a determinats grups de població; o (ii) actuant per compte del sector públic (franquícies privades de prestacions públicament finançades), complementant, si escau, allò que se situï fora de catàleg públic.
SISTEMES COMPLEMENTARIS O SUBSTITUTIUS
En el que pertoca a aquells aspectes que el sector públic no subministra o subministra en qualitat inferior, es podrien considerar punts forts del posicionament privat: la major especificitat empresarial que permet, i que resulta menor la complexitat clínica en la qual es basa la seva provisió; la possibilitat que ofereix d’organitzar una producció més fitada, amb prestació de serveis enfront de l’alternativa de l’assegurament i gestió de riscos i sinistralitat (que requereix intermediació i, així, majors costos de transacció); i, finalment, per al màrqueting, que permet focalitzar en qüestions de ‘qualitat’ percebuda i de tendència en general a organitzar el seu subministre com activitat complementària a cost marginal.
Pel que fa als punts febles d’aquesta alternativa, cabria destacar la major dependència de l’oferta pública (i la previsibilitat de la seva evolució) i de les condicions de treball dels seus professionals (atès el grau de compatibilitat entre els sectors sanitaris públic i privat); la previsible elasticitat preu més elevada i elasticitat renda alta del seu consum (i, així, la major sensibilitat a les conjuntures econòmiques); i la necessitat d’instrumentar incentius majorment explícits (monetaris), comptant menys els implícits (associats al que es coneix en la literatura com a ‘job enrichment’ i ‘job enlargement’; això és, l’accés a millors continguts en l’acompliment laboral de l’activitat realitzada i de sentir-se part d’un conjunt més ampli en el qual s’inscriu l’aportació laboral de cadascú).
Alternativament, si ens referim a la consideració de l’actuació del sector privat per compte del sector públic (franquícies privades de prestacions públicament finançades), complementant, si escau, allò que se situï fora de catàleg de prestacions, són punts forts en aquest posicionament: un cost d’elecció inicial neutral per a l’usuari (no sent penalitzat l’accés a l’oferta privada com a pagament addicional) per fer efectiva aquesta opció, i conseqüentment, essent més fàcilment articulable una prestació complementària. Entre els punts febles, caldria destacar la dependència d’aquesta opció de la comprensió o major o menor abast de la definició del catàleg públic, generant, si escau, una major dificultat organitzativa (en requerir l’assegurament la construcció d’una xarxa completa de proveïdors) i de gestió (assegurament amb finançament a prima comunitària de difícil ajustament si no s’acompanyés de regulació amb un pool mínim de riscos, reassegurança i/o sistema d’igualació de primes).
Són factors comuns, generadors d’incertesa en ambdós casos, l’evolució que puguin seguir les organitzacions públiques oferint des de les seves mateixes instal·lacions prestacions privades, destacant, aquí, el debat de supòsits en els quals s’incorre en competència deslleial, ja sigui per un menor cost marginal públic respecte del cost mitjà privat en la decisió de contractar externament o produir directament els serveis (en un horitzó temporal determinat), ja sigui per la menor exigència d’exclusivitat en el treball dels professionals en el sistema públic respecte al privat (que afecta la quantia de la ‘retribució marginal’ privada’ enfront del ‘salari mitjà’ públic).
L’argumentació bàsica subjacent en l’estudi dels efectes de les diferents alternatives organitzaves, d’estructura i finançament dels sistemes de salut seria la relativa a si són compatibles les pretensions del que es decideix políticament, en principi en l’interès col·lectiu, amb la lògica empresarial de la persecució de l’excedent econòmic, donat un major pes del sector privat.
L’argumentació bàsica subjacent en l’estudi dels efectes de les diferents alternatives organitzaves, d’estructura i finançament dels sistemes de salut seria la relativa a si són compatibles les pretensions del que es decideix políticament, en principi en l’interès col·lectiu, amb la lògica empresarial de la persecució de l’excedent econòmic, donat un major pes del sector privat
En el marc dels vectors del ‘privat en el públic’ i del ‘públic en el privat’ són possibles, com a mínim, les següents aproximacions: (i) els acords per a finançar nova inversió en el sector via col·laboracions publicoprivades (public-private partnerships o la inicialment denominada public finance iniciative); (ii) la prestació de serveis en règim de propietat diferenciat (via, per exemple, entitats de professionals o noves formes consorciades de proveïdors sobre base territorial), (iii) la pròpia empresarialització de la gestió de les institucions (sota formes jurídiques del tipus consorcis, fundacions, societats limitades), (iv) la contractació del subministre de serveis (concertació externa, contractes de gestió delegada, fórmules de leasing, etc.), (v) el règim d’incompatibilitats acceptat dels professionals, en pràctica privada i pública (el que resulta indissociable de l’anàlisi del sistema retributiu públic), i (vi) la utilització del dispositiu públic amb finalitats mercantils privades.
En aquest sentit, és hora de reconèixer algunes fal·làcies en les quals estem instal·lats –fora del discurs polític en favor del realisme i la redirecció de focus d’atenció de l’anàlisi–, tenint en compte que: 1) la pretesa igualtat d’accés a l’assistència sanitària no és factible; hi ha factors insuperables (diferències en cultura sanitària, educació, renda, treball… ). I 2) per aquest propòsit, és millor identificar-los i ‘comportar-los’ que no pas lluitar-hi des de dins del sistema sanitari, quan està clar que depenen de factors aliens. Més encara, potser fins i tot l’assoliment d’aquest objectiu no sigui ni tan sols desitjable (accés igual a tot, independentment de l’esforç, sense contreure deures ni responsabilitats), i, en tot cas, possiblement mai no serà assolible (privilegis d’accés, connexions…).
En favor del realisme de l’anàlisi, convindria acceptar que el fet que un sistema sigui públic no fa desaparèixer l’excedent: si no és ‘for profit’, serà per a quelcom altre (’for something else’). D’excedent, n’hi ha sempre en tota activitat: serà més o menys transparent –i, així, fiscalitzable en democràcia (diners –més– o beneficis en espècie –menys–) i els seus beneficiaris més o menys identificats (accionistes, metges empresaris, professionals buròcrates). De manera que, el fet que no s’identifiquin interessos crematístics a la prestació no fa que siguin els interessos dels malalts els qui acabin essent preservats.
Anotem, per últim, que existeix desacord dels analistes en dos temes importants: 1) entre els economistes que, abans de parlar de despesa, identifiquen les pèrdues de benestar d’aixecar impostos (l’excés de gravamen vinculat a una imposició distorsionadora de l’eficiència econòmica), i 2) entre els qui presumeixen que tot finançament amb impostos (sense precisar fonts de renda ni nivells de compliment fiscal) és sempre més equitatiu que una disminució de despesa, deixar fora prestacions o introduir copagaments, i els qui pensen el contrari.
